도로점용공사(원상회복공사)완료 확인신청서

[별지 제28호서식][개정 96.07.23]
도로점용공사(원상회복공사)완료 확인신청서								처리기간
								7일
신청인			주민등록번호
도 로 의 종 류
노 선 명
점 용 장 소			점 용 면 적
공작물 또는 시설물 구조
허 가 년 월 일		년 월 일	준 공 연 월 일			년 월 일
공 사 내 용
도로법 제40조제3항 및 동법 제45조제2항의 규정에 의하여 위와 같이 도로점용공사(원상회복공사)를 완료하였음을 확인하여 주시기 바랍니다.   년 월 일   신청인(시행자) (서명또는인)   귀하
<구비서류> 설계도면 1부							수수료
							없 음
30300-22111민 210mm × 297mm 93.11.11 승인 (신문용지 54g/㎡)

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