지하수개발·이용허가변경사항통보서

지하수개발·이용허가변경사항통보서 □ 지하수개발 이용기간 단축 □ 용도의 변경 □ 명의 변경 □ 시설구조변경 □ 기타( )

처리기간

3일

통보인

상호 또는 명칭

대표자 또는 성 명(개인)

법인등록번호 (주민등록번호)

소재지 또는 주 소(개인)

(전화: )

위 치

허가번호 및 연 월 일

허가 제 호 년 월 일

변 경 내 용

개발․이용단축기간

. . . ～ . . .

용 도 변 경

당초

변경

명 의 변 경

·당초(성명․주소․주민등록번호): ·변경(성명․주소․주민등록번호):

시설구조의 변경

·당초 : ·변경 :

기 타( )

·당초 : ·변경 :

변 경 사 유

지하수법시행령 제11조제4항의 규정에 의하여 위와 같이 통보합니다. 년 월 일 특별시장 광역시장 귀하 통보인 (서명 또는 인) 도 지 사

구비서류 : 변경내용을 확인할 수 있는 서류

수수료

없 음

BFAG011489.doc

BFAG011489.hwp