훼손 공공시설물 복구 및 주변정리 확인서
- 대지위치 :
- 건 축 주 :
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건 물 전 경 사 진 |
복 구 공 사 부 분 사 진 |
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상기 대지상 건축공사로 인하여 훼손된 공공시설물 현황 및 공사장 주변 정리여부를 확인한 바 공사장 주변은 정리 완료 되었으며
*해당란 표기
( ) 훼손된 공공시설물이 없으며
( ) 훼손된 공공시설물이 있어 복구완료 하였음을 확인합니다.
위와 같이 확인합니다.
작 성 일 자 : 20 년 월 일
감 리 자 :
BFAE006251.hwp
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