엔지니어링 사업수행 참여신청서

엔지니어링 사업수행 참여신청서

신고인

① 상호 및 대표자의 성명(주민등록번호)

② 설립일자

③ 주된사무소 소재지

④ 전화번호 (FAX)

⑤ 사 업 내 용

1) 2) 3)

⑥ 자본금(개인인 경 우에는 자산평가액)

백만원

⑦ 총종업원수

명

⑧ 기업의 유형

□ 대기업 □ 중소기업

⑨연간매출액(신청일 이전 에 종료된 사업연도분)

백만원

엔지니어링 활동주체

⑩명 칭

⑪설립일자

⑫주요활동

1) 2) 3)

직원

⑬총원

명

⑭고급기술인력

명

⑮기 타 기술인력

명

건물

소유형태

□신청인소유 □ 임차 사용

독립여부

□독립건물 □분리구역

면적

m2 ( 평)

엔지니어링 설비(500만원 이상에 한함)

외 점

주요 엔지니어링 활동 수행실적

외 건

참여자격

다른법령에 의한 당해 엔지니어링사업 수행자격 보유현항

국가를 당사자로 하는 계약에 관한법률 등의 규정에 따라 부정당업자로 지정되어 입찰참가제한 기간중인지 여부(해당란에 ∨표시)

□ 입찰참가 제한기간중이 아님 □ 입찰참가 제한기간중임

사업수행능력 평가기관이 제시한 조건의 충족 여부 (해당란에 ∨표시)

□ 조건충족 □ 조건미비

신청인의 최근5년간 엔지니어링사업수행 경험

총수행건수‧계약금액 (도급/하도급)

건 ( / )

건 ( / )

유사사업수행건수‧계약금액 (도급/하도급)

건 ( / )

건 ( / )

BFAG007528.hwp

BFAG007528.doc