산업재해보상보험 동종사업일괄적용사업개시 신고서

민 원 서 류

산업재해보상보험 동종사업일괄적용사업개시 신고서

처리기한 : . . .

①산재보험성립번호

②사업개시번호

신고인 (보험 가입자)

③성 명

④주민등록번호

⑤주 소

□□□-□□□

☎

사 업

⑥명 칭

☎

⑦소 재 지

□□□-□□□

⑧일괄적용 승인일

⑨일괄적용승인 지역본부 및 지사

사 업 개 시 내 역 (단위 : 원)

⑩공사명 또는 사업명

⑪총공사금액 (재료시가 환산액 포함)

⑫공사기간

⑬사업의 종류

⑭소재지

⑮발주자

성 명

주 소

보험사무조합명칭 및 번호

산업재해보상보험법 제12조제2항의 규정에 의하여 위와 같이 신고합니다. 신고일 20 년 월 일 신고인(보험가입자) (서명 또는 날인) □ 보험사무조합 □ 공인노무사 (서명 또는 날인)

근로복지공단 지역본부(지사)장 귀하

접   수

접수일자

. . .

처   리

선 람

결   재

담 당

차 장

부 장

본부(지사)장

접수번호

조회필

처리기간

1일

입력필

☞ 구비서류 및 기재요령은 뒷면을 참고하시기 바랍니다

BFAG007519.doc

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