선 금 급 정 산 확 인 서
1. 보 험 종 목 : 2. 증 권 번 호 : 3. 보험가입금액 : 4. 선 급 금 액 : 5. 보 험 기 간 : 6. 계 약 기 간 :
위의 증권상에 기재된 선급금액이 정산되었음을 확인하여 주시기 바랍니다.
20 . . .
계약자 : 주 소 상 호 대표자
|
상기 사실을 확인함.
20 . . .
피보험자 :
귀중
|
BFAF006045.doc
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