훼손 공공시설물 복구 및 주변정리 확인서

서식모음/건설

포토프 2018. 1. 17. 08:54

- 대지위치 :

- 건 축 주 :

건 물 전 경 사 진	복 구 공 사 부 분 사 진

상기 대지상 건축공사로 인하여 훼손된 공공시설물 현황 및 공사장 주변 정리여부를 확인한 바 공사장 주변은 정리 완료 되었으며

*해당란 표기

( ) 훼손된 공공시설물이 없으며

( ) 훼손된 공공시설물이 있어 복구완료 하였음을 확인합니다.

위와 같이 확인합니다.

작 성 일 자 : 20 년 월 일

감 리 자 :